La salud mental en la situación de pandemia
El campo de la salud mental y sus prácticas en la situación de pandemia
En el marco de una incertidumbre radical, el análisis de la dimensión subjetiva exige estudiar los atravesamientos económicos e institucionales en la vida cotidiana de las personas. En el futuro, posiblemente nada vuelva a ser como antes, ni siquiera las prácticas en salud mental.
Por Alicia Stolkiner*
Toda epidemia es un proceso que articula naturaleza y sociedad y reconoce dimensiones económicas, políticas, sociales, culturales y subjetivas. En el caso de la actual pandemia de COVID-19, la magnitud de la afectación planetaria, la deficiente respuesta de países que se consideraban “desarrollados” y la definitiva caída de certezas con respecto al futuro de lo humano en sí, construyen un escenario inédito. Pareciera que asistimos al desequilibrio catastrófico de un sistema hipercomplejo de alta inestabilidad, la economía-mundo capitalista en su faz financiera.
Los países han seguido distintas estrategias que van desde medidas fuertes de restricción de actividades y circulación de personas hasta desestimación del riesgo y poca intervención estatal que, como en EE.UU, tuvo resultados letales. Los sistemas de salud debilitados por su mercantilización expusieron sus fisuras y debilidades. El mercado mostró ser un pésimo proveedor de servicios ante la emergencia y los Estados ocuparon la escena.
Aun entre los países con estrategias de aislamiento poblacional, no todas las políticas desarrolladas fueron semejantes. En la Argentina, sin establecer situación de excepción, a partir del 20 de marzo comenzó a regir el aislamiento social con intervención de fuerzas de seguridad y algunos episodios de violencia institucional.
Analizar las dimensiones subjetivas y la posible producción de sufrimiento psíquico de este fenómeno mientras sucede no admite certezas, sino hipótesis y preguntas. Es un análisis que requiere de la necesaria articulación entre economía, instituciones y dispositivos con la vida de los sujetos singulares. Y es justamente la vida cotidiana, sus rutinas, temporalidades, espacios y relaciones, la que se ve particularmente alterada. Otro factor fundamental es la pérdida de certeza con respecto a planeamientos de futuro, saber que nada volverá a ser cómo era. Finalmente y como diría Sigmund Freud ante la guerra, el hecho de que “la muerte no se deja ya negar”1, el surgir de un riesgo que no teníamos naturalizado es un factor más a considerar.
Aconsejaría no precipitarnos a psicopatologizar o hacer afirmaciones taxativas respecto de las implicaciones subjetivas de lo que estamos atravesando. Hemos observado que algunas personas con diagnósticos de “trastornos graves” y antecedentes psiquiátricos que viven en comunidad no han mostrado agravamientos notables si mantuvieron de alguna manera sus soportes sociales y terapéuticos. Por otro lado, la presencia de algunos niveles de ansiedad y una cierta tristeza de duelo no pueden considerarse en sí patológicos, aunque merecen escucha y acompañamiento.
También es razonable evitar generalizaciones debido a las notables diferencias entre los afectados de clases medias y altas y quienes se encuentran en situación de vulnerabilidad social, profundizada por la crisis económica anterior a la llegada de la epidemia. En materia de desigualdades no solo tiene peso la alimentación, vivienda y subsistencia en general, sino también la desigualdad en el acceso a determinados bienes simbólicos, por ejemplo a recursos tecnológico-informáticos, carencia que no solo es atribuible a pobreza sino también a grupo etario. Obviamente el aislamiento agudizó los problemas de la violencia contra la mujer, los femicidios y el abuso o violencia con los niños y los frágiles; complejizó el apoyo necesario de las personas con discapacidad y le agregó elemento de tensión a las problemáticas de consumo.
Si lo pensamos en términos de articulación de dimensiones, la respuesta del Estado y las prácticas colectivas de cuidado pueden ser consideradas factores protectores de posibles efectos traumáticos. Reconozcamos que esta sociedad ya venía de situaciones fuertemente estresantes en lo económico y político y quizás la posibilidad para muchos de sentir acciones positivas de amparo y visibilización por parte del Estado y la sociedad adquiere un valor de soporte subjetivo. Obvio que esto no es universalizable.
Hubo distintas formas de posicionarse y actuar frente al COVID-19, una centrada en la lógica del cuidado solidario y colectivo con marco comunitario y otra centrada en la preservación individual y el control poblacional que fácilmente derivó en estigmatizaciones y exclusiones motorizadas por el miedo. Ambas coexisten y eventualmente se articulan de diversas maneras. Agregaría que la metáfora bélica de la enfermedad convoca una épica que debe ser revisada en sus efectos porque cristaliza en algunos la necesidad de un enemigo identificable y en otros una actitud sacrificial, grave en el caso de algunos agentes de salud.
El campo de la salud mental es heterogéneo y está atravesado por la fragmentación y segmentación del sistema de salud en su conjunto, así como por conflictos corporativos y posicionamientos diversos. En él hay multiplicidad de prácticas y agentes: el trabajo en el primer nivel de atención, en hospitales estatales generales o monovalentes (con sus distintas dependencias), las prácticas de atención en obras sociales y empresas de medicina privada y las prácticas privadas. Todo esto en el marco de las tensiones de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental y su perspectiva de derechos en el año en que se debían transformar las instituciones monovalentes. Valga mencionar que además, en muchos casos, los profesionales padecieron la falta de recursos indispensables para desarrollar sus tareas sin riesgo de contagio.
Tanto a nivel nacional, provincial y municipal se tomaron distintas medidas y se intervino sobre las acciones directas o sobre conflictos entre agentes del campo. Analizarlas y evaluarlas en su complejidad excede este escrito, pero es destacable que se promovieran y pensaran acciones de cuidado y atención en salud mental desde el principio de esta situación absolutamente extraordinaria. También se vio que algunos de los dispositivos creados por la Ley Nacional de Salud Mental resultaban útiles en la gestión de las políticas, tal el caso del Consejo Consultivo Honorario.
Las instituciones totales dejaron al descubierto su vulnerabilidad en situación de epidemia. Los geriátricos demostraron que el encierro era más peligroso que la calle, mientras el Gobierno de la CABA intentaba regimentar estrictamente la circulación de personas de más de 70 años que no estaban internadas. Asimismo, respecto de los hospitales monovalentes, se plantearon acciones para prevenir la entrada de la epidemia en ellos pero implicaron un costo emocional para los y las internados/as al suspenderse las visitas y los talleres. Se promovió dar el alta a quienes estuvieran en condiciones de ello, pero simultáneamente se convirtieron en lugares de menor riesgo de contagio para atender e inclusive internar situaciones de crisis.
La situación de usuarios y profesionales de empresas de medicina prepaga y obras sociales se vio conmovida porque muchas de ellas decidieron no reconocer las sesiones virtuales y recetas electrónicas, lo cual les ahorraba un gasto importante pero obligaba a los profesionales a atender gratuitamente o abandonar a sus pacientes. Hubo protestas en redes, se expidieron organizaciones profesionales y la Dirección Nacional de Salud Mental recomendó que se reconocieran esas prestaciones, cosa que finalmente hizo la Superintendencia de Seguros de Salud, pero no fue acatado en todas las jurisdicciones.
Un impacto de la pandemia en esas prácticas, que va a dejar algún efecto sobre ellas es que logró estructuralmente horizontalizar la relación profesional-usuario, más allá de cuánto lo perciban sus actores. No había forma de ocultar en el vínculo terapéutico que ambos estaban en una situación de excepcional vulnerabilidad, que ambos compartían lo común. Así, develó mucho de lo no pensado y no teorizado de esas prácticas. En esto, como en casi todo, nada volverá a ser lo que era.
* Licenciada en Psicología, especializada en Salud Pública con orientación en Salud Mental. Profesora Titular de Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicología de la UBA. El artículo fue publicado originalmente en la revista Soberanía Sanitaria